LOTO Uygulamalarında Başarısızlık Nedenleri: İşletmelerde Sık Karşılaşılan Problemler

Eğitim Eksikliği ve Bilinç Düzeyinin Düşüklüğü

LOTO (Lockout/Tagout) uygulamalarında en sık görülen başarısızlık nedenlerinden biri, çalışanların tehlikeli enerji kaynakları hakkında yeterli bilgiye sahip olmamalarıdır. Bu durum, prosedürlerin doğru şekilde uygulanmamasına, güvenlik adımlarının atlanmasına ve sonunda ciddi iş kazalarına yol açabilir.

Birçok işletmede LOTO eğitimleri genellikle işe alım sürecinde bir defaya mahsus verilir. Ancak periyodik tekrarlar yapılmadığında, çalışanlar zamanla bu bilgileri unutur veya uygulama alışkanlıkları zayıflar. Özellikle vardiya değişimleri, ekip rotasyonları veya taşeron personel kullanımı gibi durumlarda bu eksiklik daha da belirgin hale gelir.

OSHA (Occupational Safety and Health Administration) bu konuda oldukça açık bir standart belirlemiştir:

“Her çalışan, tehlikeli enerjinin kontrolüyle ilgili yeterli bilgiye ve yetkinliğe sahip olmalıdır. Eğitimler yalnızca teorik değil, uygulamalı olmalıdır. (Kaynak: OSHA 1910.147(c)(7))

Ayrıca EHS Today dergisinde yayımlanan bir analizde, yapılan kazaların %30’undan fazlasının yetersiz veya unutulmuş eğitimler nedeniyle meydana geldiği belirtilmiştir. Bu durum, sadece teknik bilgi eksikliği değil, aynı zamanda güvenlik kültürünün çalışanlara tam olarak aktarılmadığını da göstermektedir.

Eğitim eksikliğini gidermek için işletmelerin;

• Yeni çalışanlara yönelik uygulamalı LOTO oryantasyon programları düzenlemesi,

• Deneyimli çalışanlar için yılda en az bir kez tazeleme eğitimi verilmesi,

• Eğitimlerin sadece teorik değil, sahada gerçek ekipman üzerinde uygulanması,

• Katılımın ve yetkinliğin belgelendirilmesi gerekir.

Bu yaklaşım, hem yasal uyumu sağlar hem de çalışanların iş güvenliği konusundaki farkındalığını kalıcı hale getirir.

Prosedürlerin Yetersizliği ve Güncellenmemesi

LOTO prosedürlerinin başarısız olmasının en yaygın nedenlerinden biri, prosedürlerin yetersiz veya güncelliğini yitirmiş olmasıdır. Birçok işletme, enerji izolasyon planlarını bir kez hazırlayıp yıllarca aynı şekilde kullanmaya devam eder. Oysa ekipmanlarda yapılan teknik değişiklikler, yeni enerji kaynaklarının eklenmesi veya tesis genişlemeleri, mevcut prosedürleri geçersiz hale getirir.

Prosedürlerdeki bu eksiklikler genellikle üç şekilde ortaya çıkar:

1. Eksik tanımlama: Tüm enerji kaynakları ayrıntılı olarak belirtilmez.

2. Yanlış etiketleme: Sahadaki enerji noktaları ile belgelerdeki tanımlar uyuşmaz.

3. Revizyon eksikliği: Yeni makineler veya otomasyon sistemleri eklendiğinde, izolasyon adımları güncellenmez.

OSHA 1910.147 standardı, enerji kontrol prosedürlerinin “her yıl gözden geçirilmesi ve gerektiğinde revize edilmesi” gerektiğini açıkça belirtir. Bu zorunluluk, sadece yasal bir gereklilik değil, aynı zamanda kazaların önüne geçmek için kritik bir güvenlik önlemidir.

EHS Today’in 2023 tarihli raporuna göre, yapılan denetimlerde LOTO prosedürlerinin %40’ının ya eksik ya da hatalı bilgi içerdiği tespit edilmiştir (Kaynak: EHS Today – Common Lockout/Tagout Failures). Bu durum, işletmelerde hazırlanan prosedürlerin çoğunun yalnızca “kağıt üzerinde” kaldığını göstermektedir.

Bu problemi önlemek için:

• Her ekipman için ayrı bir LOTO talimatı kartı hazırlanmalı,

• Teknik değişiklikler sonrası revizyon planı yapılmalı,

• Prosedürlerin sahadaki uygulama ile uyumlu olduğu periyodik olarak test edilmelidir.

Güncel ve kapsamlı bir prosedür, sadece çalışan güvenliğini artırmakla kalmaz, aynı zamanda bakım sürekliliğini ve üretim verimliliğini de doğrudan etkiler.

Üretim Baskısı ve Zaman Kısıtlamaları

LOTO uygulamalarında başarısızlığın bir diğer önemli nedeni, işletmelerin üretim sürekliliğini güvenliğin önüne koymasıdır. Özellikle yoğun üretim hatlarında veya vardiyalı sistemlerde, bakım ve onarım işlemlerinin hızlı tamamlanması yönündeki baskı, çalışanların prosedürleri atlamasına neden olabilir.

Zaman baskısı altında çalışan personel, “yalnızca birkaç dakika sürecek” bir işlem için kilitleme ve etiketleme adımlarını uygulamadan işe başlayabilir. Ancak bu kısa süreli ihmal, geri dönüşü olmayan kazalara yol açabilir. Bu tür durumlar genellikle yönetimden gelen “üretim durmasın” baskısı ya da “her şeyi zamanında yetiştirme” kaygısından kaynaklanır.

EHS Today tarafından yayımlanan bir analizde, bakım sırasında yapılan LOTO ihlallerinin %27’sinin doğrudan zaman baskısı nedeniyle gerçekleştiği belirtilmiştir (Kaynak: EHS Today, 2023). Bu oran, güvenliğin hız uğruna nasıl ikinci plana itildiğini açıkça ortaya koymaktadır.

Bu riski azaltmak için işletmelerin:

• Planlı duruş dönemlerinde bakım süreçlerini LOTO prosedürleriyle entegre etmesi,

• Bakım sürelerini gerçekçi biçimde planlayarak güvenliği üretim takviminin bir parçası haline getirmesi,

• “Süreci hızlandırmak yerine güvenli tamamlamayı” ödüllendiren bir performans kültürü oluşturması gerekir.

Kısacası, zaman baskısı altında alınan kısa yollar, kısa vadede üretim kazandırsa da uzun vadede insan kaybı, ekipman hasarı ve duruş maliyetleriyle çok daha büyük zararlara neden olur.

Denetim, İzleme ve Süreklilik Eksikliği

LOTO (EKED) sistemlerinin etkinliği yalnızca uygulama anıyla sınırlı değildir; sistemin sürekli olarak izlenmesi, denetlenmesi ve iyileştirilmesi gerekir. Ancak birçok işletmede bu adım ya tamamen atlanır ya da yalnızca yüzeysel biçimde gerçekleştirilir. Sonuç olarak, ilk uygulama dönemlerinde yüksek olan güvenlik standardı zamanla zayıflar.

Yetersiz denetimlerin başlıca nedenleri şunlardır:

• LOTO prosedürlerinin yalnızca kağıt üzerinde kalması,

• Saha uygulamalarının yöneticiler tarafından düzenli izlenmemesi,

• Denetim sonuçlarının raporlanmaması veya aksiyon planlarına dönüştürülmemesi.

OSHA 1910.147 standardına göre işletmeler, enerji kontrol prosedürlerini en az yılda bir kez gözden geçirmek ve uygunsuzluk tespit edildiğinde düzeltici eylem planı hazırlamakla yükümlüdür. Ancak birçok denetimde, bu zorunluluğun yalnızca formalite icabı yerine getirildiği görülür.

EHS Today’in yayımladığı verilere göre, yapılan saha incelemelerinde LOTO sistemlerinde tespit edilen uygunsuzlukların %35’i “denetim eksikliğinden” kaynaklanmaktadır (Kaynak: EHS Today, 2023). Bu oran, işletmelerin uygulama sonrasında izleme mekanizmasını ne kadar ihmal ettiğini açıkça ortaya koymaktadır.

Etkili Bir İzleme Süreci İçin Öneriler:

• Her LOTO uygulamasından sonra prosedür tamamlama kontrol listesi kullanılmalıdır.

• Denetimler yalnızca iş güvenliği birimiyle sınırlı kalmamalı, bakım ve üretim ekipleri de sürece dahil edilmelidir.

• Denetim sonuçları, görsel panolar veya dijital raporlarla paylaşılmalı, çalışanlar arasında şeffaflık sağlanmalıdır.

• Her yıl yapılan periyodik incelemelerde, önceki kazalar veya sapmalar analiz edilerek yeni önlemler geliştirilmelidir.

Denetim ve süreklilik kültürü gelişmemiş işletmelerde, LOTO uygulamaları kısa vadede işe yarar görünse de uzun vadede etkisini kaybeder. Etkili bir denetim sistemi ise bu prosedürlerin “görünmeyen sigortası”dır.

Özet: Etkili Bir LOTO Programı İçin Sürekli İyileştirme

LOTO uygulamalarının başarısız olmasının altında yatan nedenler — eğitim eksikliği, güncel olmayan prosedürler, üretim baskısı ve denetim yetersizliği — aslında aynı kökten beslenir: süreklilik eksikliği. İş güvenliği, bir defalık önlemle değil, sürekli gözden geçirme ve iyileştirme döngüsüyle sürdürülebilir hale gelir.

Etkili bir LOTO programı, yalnızca prosedürlerin varlığıyla değil, bu prosedürlerin her gün aynı dikkatle uygulanmasıyla başarılı olur. İşletmelerin yapması gereken, çalışanları sadece “prosedürü bilen kişiler” değil, prosedürü benimseyen birer güvenlik elçisi haline getirmektir.

Sürekliliği sağlamak için şu adımlar kritik önem taşır:

• Eğitimleri belirli aralıklarla tekrarlamak ve uygulamalı hale getirmek,

• Her ekipman değişikliğinde prosedürleri yeniden gözden geçirmek,

• Denetimlerde tespit edilen eksikleri yalnızca belgelemekle kalmayıp, düzeltici aksiyon planlarıyla takip etmek,

• Yönetim kadrosunun güvenliği üretim planlamasının bir parçası haline getirmesi.

LOTO (EKED) yalnızca bir güvenlik önlemi değil, işletmenin kültürünün bir parçası olmalıdır. Eğitim, prosedür, denetim ve iletişim sürekli güçlendirildiğinde, kazalar önlenir, üretim güvenliği artar ve en önemlisi çalışanlar her vardiyada güvenle evine döner.